黃健明 – 獅子山學會經濟研究員  (信報 ~ 經濟．企管 P.34 , 03.17.2008)

        政府在上周四發表題為「掌握健康 掌握人生」的醫療改革諮詢文件，其中提出六項解決將來可能出現公營醫療開支急增的方案，分別為社會醫療保障、用者自付、自願保險、強制儲蓄、強制保險和強制儲蓄加保險的混合方案。

上周獅子山學會已經提出公營醫療改革的重點，應該着重檢討公營醫療開支，如今再論融資方案。

醫療開支的特性，主要在於其不確定性，重病的發生機會雖低、惟醫療開支巨大，純粹的儲蓄模式對於應付有關開支的作用有限。因此，強制個人儲蓄的「強醫金」方案，基本上可以不作考慮。

相對而言，保險較為適合處理不確定性高的醫療開支。保險的原理，在於透過收取保費向投保人集資，然後在特定事件引致損失時作出賠償，從而把個人的不確定損失、開支轉化成為確定的保費支出。

保險公司提供保險時存在兩大風險，即逆向選擇（adverse selection）與道德風險（moral hazard）。以醫療保險為例，逆向選擇來自患病機會較高者更為傾向投保，道德風險則是已投保者由於受到保險保障，因而忽視健康，增加患病索償機會。

市場面對兩者，也不致於「束手無策」，其中因應各種與患病機會相關的因素（例如年紀、生活習慣、患病紀錄等）和索償紀錄而調整保費，便是重要手段。根據個人情況和索償紀錄釐定保費，既是市場處理逆向選擇與道德風險的方法，間接也鼓勵市民努力保持身體健康、減低患病機會，從而得到更佳保費。

 

較大的道德風險

觀乎強制保險的建議，不論生活習慣或索償紀錄等因素，全民劃一保費，顯然面對較大的道德風險，保障個人醫療開支有餘、鼓勵健康不足。另外，強制保險雖然透過全民投保，有效防止逆向選擇，但是同時禁止保險公司作出風險甄別，亦即不可拒保，因此強制保險的保費並不一定較自願保險為低。

漠視風險差異的強制保險，其實並非保險，而是加稅，效果等同政府向市民收取與保費相同的稅金，然後向病者提供只作醫療之用的「醫療券」作為賠償；應該留意，對不同收入人士收取固定保費，屬於一種累退稅制。強制保險與現在以稅收直接資助公營醫療服務、或是諮詢文件提及的社會醫療保障的主要分別，並非在於保險概念，而是在於目前只以「實物」——公營醫療服務作為「賠償」，病者因而缺乏選擇，甚至因為輪候時間、質素等種種原因放棄「索償」。

強制保險確實有助縮窄公私營醫療服務價格差異、增加病者選擇，只是他日人口老化，賠償金額上升而保費劃一，未來的保費勢必增加，效果與加稅無異、更與避免「禍延後代」的宗旨大相逕庭。

無論強制儲蓄、強制保險或任何混合方案，解決公營醫療開支尾大不掉的方法，均是在於提高公營醫療服務收費、減少對較有經濟能力病者的補貼，儲蓄和保費的作用無非使加價較難察覺；以強制保險為例，增加收費的事實便容易透過保險賠償抵銷而被忽略。

 

首要檢討開支

醫療改革，檢討公營醫療服務的開支仍為首選，大幅減低不求效益和非必要的開支，更能達致維持收費而毋須額外融資的雙贏局面。

退而求其次，勿以強制儲蓄、保險遮掩，直截了當對公營醫療服務推行用者自付、能者多付的收費模式，避免為市民帶來更多欠缺靈活性、一刀切的制度。

用者自付與自願保險本來就是一幣兩面，公營醫療服務推行用者自付，可以增加自願購買保險的誘因；相反，繼續不論貧富地大幅補貼公營醫療服務，自願保險必然難以推展。掌握健康、掌握人生固然重要，只是強制制度之下，究竟是誰掌握誰的健康、誰掌握誰的人生？